В миллиметрах время не меряют
До сих пор среди гинекологов бытует мнение, что УЗИ в акушерстве является одним из вариантов определения срока беременности. Однако всем известно, что для определения акушерской ситуации используется фетометрия, т.е. измерение отдельных частей тела плода в миллиметрах. Полученные результаты сопоставляют с нормативом, а для наглядности определяют и регистрируют в заключении, какому сроку беременности соответствует определенный критерий.
На практике бипариетальный размер может соответствовать 28 неделям, а длина бедренной кости - 34 неделям беременности. Какие выводы должен сделать врач, получив такие результаты? Что может помочь для правильного трактования такого «разлёта» сроков. А сроки это возраст! С одной стороны мы понимаем, что плод один, и у него не может быть несколько возрастных оценок. С другой стороны, мы видим реальные результаты фетометрии. Что это недоразумение, издержки несовершенного подхода?
Для глубокого понимания вопроса приведем аналогию близкую к теме. К примеру, мы знаем, что к году ребёнок должен иметь вес 10 кг, а рост 75 см. А что если ребенок весит 9,0 кг, а рост имеет 79 см, что это трагедия, или особенности развития? Давайте посмотрим на его родителей. Мама, допустим, имеет среднестатистические (нормальные) росто-весовые отношения, а вот папа при росте 1 метр 90 см, имеет вес 76 кг, причем не чувствует себя нездоровым, и даже занимается спортом, является успешным баскетболистом. И когда мы оценили родителей, тогда начинаем объяснять для себя, что ребенок растет «в папу».
Другой парадокс перед нами, когда мы приходим в детский сад, и видим самого старшего мальчика самым «мелким», а самого младшего - самым крупным. Но за плечами этих детей уже несколько лет, и эта ситуация зависит уже не только от родителей, но так же от того, какие болезни детки перенесли, как они питались в семье и т.д.
На этих двух примерах нам стало понятно, что на основании измерения физических характеристик человека, его плода и ребенка возраст можно определить с большой погрешностью.
Но так ли важен возраст? Что нам дает возрастной показатель? Мы, по большому счету, знаем срок беременности, отталкиваясь от овуляции, от результатов УЗИ в раннем сроке. Знаем одновременно, что чем больше срок беременности, тем больше вероятность ошибки определения истинного возраста плода при помощи УЗИ. Для чего же акушеры-гинекологи ждут от последующих ультразвуковых осмотров, прежде всего, подтверждения того возраста, который они ожидают? Может быть, доктора ищут несоответствие между истинным сроком беременности и развитием плода, выраженного в неделях, ассоциируя расхождение этих показателей с перинатальным риском? А насколько высок риск повреждения плода в случае расхождения истинного срока беременности со сроком ультразвуковым?
Мы знаем, что при доношенной беременности плод рождается от 2500 граммов до гигантских размеров, есть чемпионы, имеющие вес шесть килограмм и более при рождении. Мы не сомневаемся так же, что вес набирается постепенно, не в последний день, и каждое УЗИ регистрирует степень прироста фетометрических показателей на каждом конкретном этапе развития. Мы убеждены так же, что имеется прямая связь между размерами плода и его весом. Но существует ли такая же жесткая связь между состоянием здоровья плода и новорожденного с одной стороны, и весоростовым показателем с другой стороны? Неонатологи скажут нам «НЕТ», по крайней мере, прямой зависимости нет.
И так, если новорожденный полноценно дышит, имеет нормальные жизнеобеспечивающие рефлексы, нас больше не интересуют вес и рост, наше внимание привлекают мышечный тонус, крик, кожные покровы, нейроэндокринный статус и т.д. Так почему же мы хотим сверять часы по результатам фетометрии, и почему мы не хотим подумать и понять, что в большинстве случаев плод развивается нормально, но может иметь свои особенности развития, включая вариант волнообразного развития?
Мы наблюдали за развитием гигантского плода. На первый скрининг в 12 недель, беременная явилась уверенная в своем сроке, но эмбрион имел параметры развития, соответствующие 16 неделям. Пришлось призадуматься всем, включая доктора, который предупредил, что если разница между истинным возрастом эмбриона и его развитием, оценка которого дается в неделях, будет нарастать, то вероятность рождения крупного плода крайне высокая. Когда беременная явилась на второй скрининг в 22 недели, плод имел оценки параметров развития на 30 недель. А в 32 недели, плод «выглядел» доношенным и крупным. Но мы то уже знали, что возраст его составляет только 32 недели! И девочка родилась, как и положено в срок, но с весом 5 килограмм 960 грамм.
И так, мы приходим к умозаключению, что фетометрия не является отражением состояния здоровья плода. Один плод может быть небольшим, а другой крупным, но оба они одинаково здоровы.
Остается открытым следующий вопрос: а набирает ли плод положенный, генетически предопределенный вес, а может быть нет? Точно никто не может ответить, особенно, если это первая беременность в супружеской паре. Если предстоят повторные роды, то мы можем поинтересоваться, с каким весом родился предыдущий ребёнок, при условии, что беременность протекала нормально. Если годами ранее родился здоровый ребенок с весом 2800 гр., выписан домой на 3 сутки и развивался нормально, то и за судьбу данного плода, если он не обещает быть крупным, не стоит волноваться.
На примере сравнения детишек в детском саду, мы так же предполагаем, что плод может не набирать генетически детерминированный вес в силу определенных условий, условий для нормального развития. Можем ли мы при помощи УЗИ оценить до конца условия, в каких происходит развитие данного плода? В какой то мере можем, но не до конца! Нам нужно оценить систему обеспечения плода, насколько хорошо организованы процессы дыхания и питания. И здесь мы обращаемся уже к методу, предложенному Допплером. Допплерометрическое исследование позволяет нам оценить состояние сосудов в плаценте, определить отклонения показателя тканевой перфузии, который являет достоверным косвенным критерием состояния газообменной и трофической функции плаценты. И если показатель допплерометрического исследования нормальный, отсутствуют признаки внутриутробной инфекции, то достаточно уверенно можно сделать положительный прогноз для беременности.
Таким образом, так называемый ультразвуковой срок беременности без оценки условий, в которых развивается плод, не позволяет полноценно определить перинатальные риски, и не позволяет управлять последними. Несоответствие истинного срока беременности и данных фетометрии не является основанием для фармакологической и психоэмоциональной агрессии по отношению к беременной. Обоснованием для медикаментозно поддержки плода является только комплексная оценка системы мать – плацента - плод.
