ПЛАЦЕНТА, ПЛОДНЫЕ ОБЛОЧКИ И ПУПОВИНА

Плацента — это орган, объединяющий мать и плод. От функционирования плаценты  зависит развитие и состояние плода. Существует множество методов исследования функции плаценты. Тем не менее, самым информативным остается осмотр последа после его рождения. Такой осмотр помогает в оценке состояния новорожденного, а также в выборе тактики ведения послеродового периода. Плаценту осматривают сразу после родов — в первую очередь для того, чтобы оценить ее целостность. Затем более тщательно изучают весь послед. Пуповинную кровь для анализа берут сразу после пересечения пуповины, еще до рождения последа. Послед необходимо осматривать во всех без исключения случаях.

Исследование плаценты и пуповины
Размеры и вес плаценты: 
Вес плаценты при доношенной беременности составляет 1/6—1/7 веса плода. Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 15—20 см и толщиной 2—3 см. Вес ее в среднем составляет 400—600 г.
- Гиперплазия плаценты. Вес плаценты при этом составляет 1/3—1/2 веса плода. Гиперплазия плаценты встречается при гемолитической болезни новорожденных, врожденном сифилисе и сахарном диабете классов A—C по классификации П. Уайт. Умеренная гиперплазия плаценты  встречается у заядлых курильщиц.
- Гипоплазия плаценты наблюдается у женщин, страдающих гипертонической болезнью и артериальной гипертонией беременных. Гипоплазия плаценты часто сочетается с внутриутробной задержкой развития.

Пуповина имеет длину 50—70 см. При осмотре обращают внимание на наличие узлов и прикрепление пуповины (к плаценте или плодным оболочкам), отмечают число сосудов пуповины. Если длина пуповины меньше 40 см, говорят об абсолютной короткости пуповины. Это состояние может сопровождаться серьезными осложнениями во время родов через естественные родовые пути.
- Истинные узлы пуповины встречаются в 1% родов. Перинатальная смертность при этом достигает 6%. Истинные узлы пуповины образуются при чрезмерно длинной пуповине, когда плод вследствие значительной подвижности проскальзывает через ее виток. В родах эта патология проявляется брадикардией у плода. Ложные узлы пуповины представляют собой утолщения отдельных участков пуповины вследствие резкого закручивания пупочных артерий или варикозного расширения пупочной вены. Ложные узлы пуповины не представляют опасности для плода.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается в 20—24% родов, обычно при пуповине длиной более 70 см. Обвитие пуповины, как правило, не представляет опасности для плода. На КТГ во время родов могут появиться децелерации.

Прикрепляется пуповина обычно к центральной части плаценты.

В большинстве случаев краевого прикрепления пуповины роды проходят без осложнений. Однако попытка выделения последа путем потягивания за пуповину может привести к ее отрыву.

Оболочечное прикрепление пуповины

При этом пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Сосуды направляются от корня пуповины по оболочкам к плаценте. Если участок оболочек с проходящими по нему сосудами располагается над внутренним зевом ниже предлежащей части плода, говорят о предлежании сосудов. Эту патологию можно заподозрить, когда излитие околоплодных вод сопровождается кровотечением. Диагноз подтверждают при обнаружении эритроцитов плода в мазке содержимого заднего свода влагалища, окрашенном по Клейхауэр—Бетке, или с помощью экспресс-анализов. Лечение заключается в экстренном родоразрешении. В отдельных случаях при рождении ребенка в состоянии выраженной анемии и гипоксии ему непосредственно после родов производят переливание препаратов крови. При многоплодной беременности оболочечное прикрепление пуповины может осложниться кровопотерей у одного или обоих плодов.

Риск оболочечного прикрепления пуповины при одноплодной беременности составляет 1%. При двойне и, особенно, при тройне он значительно выше.

Агенезия одной из пупочных артерий

Распространенность этой патологии при одноплодной беременности составляет 0,2—1,1%. К факторам риска относят сахарный диабет и трисомии у матери. В 25—50% случаев заболевание сочетается с другими пороками развития — расщелиной неба, пороками сердца, почек, мочевых путей, половых органов и опорно-двигательного аппарата. Дети чаще рождаются маловесными. Пороки развития, как правило, множественные, и ребенок зачастую нежизнеспособен. При выявлении агенезии одной из пупочных артерий проводят тщательное обследование новорожденного.

При двойне эта патология наблюдается у одного из близнецов в 7% случаев. Однако риск врожденных пороков при этом значительно ниже, чем при одноплодной беременности.

Существенно реже определяется дополнительная третья артерия пуповины, что не ассоциировано с какими либо отклонениями в развитии плода.


Кровотечение в послеродовом периоде

Задержка в матке фрагмента плаценты — частая причина послеродового кровотечения. Диагноз ставят при осмотре материнской поверхности плаценты. На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. Показано немедленное ручное или инструментальное обследование стенок полости матки под общей анестезией.

Задержка в матке добавочной дольки плаценты.

Ретроплацентарные сгустки крови и гематомы

Наиболее частые причины появления сгустков крови на материнской поверхности плаценты перечислены ниже.

Разрыв краевого синуса — наиболее вероятная причина кровотечения из половых путей в III триместре беременности (в отсутствие предлежания и преждевременной отслойки плаценты). При осмотре сгустки крови обнаруживают у одного из краев плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты. При осмотре плаценты на материнской поверхности обнаруживают плотно прикрепленный к ней сгусток крови, размеры которого соответствуют площади отслойки. Внешний вид и консистенция сгустка зависят от того, сколько времени прошло после отслойки. Застарелая гематома обычно плотная, при отделении ее на плаценте остается тарелкообразное углубление. Сгустки крови на материнской поверхности плаценты могут обнаруживаться и при преэклампсии (клиническая картина преждевременной отслойки плаценты при этом часто отсутствует).

Лечение заключается в родоразрешении. Диагноз подтверждают после осмотра плаценты.

Отложение фибрина в межворсинчатом пространстве наблюдается при физиологическом созревании плаценты и особенно выражено при переношенной беременности. Отложение фибрина имеет вид множественных белесоватых очажков на материнской поверхности плаценты. Они плотные на ощупь, особенно если произошло обызвествление.

Инфаркты плаценты выглядят как четко отграниченные очаги плотной консистенции. Инфаркты чаще располагаются в толще плаценты, реже — на ее материнской поверхности. На срезе очага можно определить давность инфаркта (свежий — с кровоизлияниями или старый — с признаками организации).

Небольшие краевые инфаркты наблюдаются в норме при физиологическом старении плаценты в результате ее атрофии. Чаще инфаркты плаценты встречаются при гипертонической болезни или преэклампсии.

Свежий инфаркт имеет темно-багровый цвет, нечеткие контуры, его основание граничит с децидуальной оболочкой. По мере старения он уплотняется, приобретает беловатый или бледно-желтый цвет и становится хорошо отграниченным от окружающих тканей.

Инфаркты развиваются вследствие микротромбозов или длительного спазма спиральных артерий эндометрия. К инфарктам плаценты также предрасполагают атеросклеротические изменения более крупных артерий на фоне артериальной гипертонии. Осложнения инфарктов плаценты — внутриутробная гипоксия и внутриутробная задержка развития. Инфаркты нередко обнаруживают при преждевременной отслойке плаценты.

Плодовая поверхность плаценты
Оболочки, покрывающие плодовую поверхность плаценты, тонкие, прозрачные, синевато-стального цвета.

Окрашивание оболочек меконием наблюдается в 20% родов, обычно при переношенной беременности. Оболочки при этом приобретают буровато-зеленоватый цвет. В этой группе новорожденных повышена ранняя детская смертность. Ее причины — аспирация мекония и другие осложнения переношенности, а также внутриутробная задержка развития.

Хориоамнионит. Оболочки утолщены, белесоватые, непрозрачные, иногда с резким неприятным запахом.

Субхориальное отложение фибрина встречается в норме и считается признаком зрелости плаценты. На плодовой поверхности определяются серо-белые наложения плотной консистенции и различного диаметра, располагающиеся одиночно или группами.

Субхориальные кисты — тонкостенные полости диаметром 4—5 см, заполненные серозным или слизистым содержимым, иногда с примесью крови. Расположены на плодовой поверхности плаценты. Встречаются в норме.

Узловатый амнион

Определение. На поверхности амниона обнаруживают серовато-желтые наложения диаметром 2—3 мм, особенно многочисленные в области прикрепления пуповины. Наложения состоят из слущенного эпидермиса плода и легко удаляются.

Обследование. Узловатый амнион встречается при маловодии и обычно сочетается с пороками развития почек и мочевых путей (двусторонняя агенезия почек, поликистоз почек, обструкция мочевых путей). В связи с этим об обнаружении узловатого амниона обязательно сообщают неонатологу.

Амниотические бляшки
На плодовой поверхности плаценты определяются зоны метаплазии цилиндрического эпителия амниона в многослойный плоский в виде мелких сероватых бляшек с зернистой поверхностью. В отличие от узловатого амниона, бляшки удаляются с трудом. Амниотические бляшки обычно наблюдаются при доношенной беременности. Они представляют собой результат физиологических изменений ткани плаценты.

Добавочные дольки

Определение. Добавочные дольки формируются из ткани трофобласта, не подвергшейся атрофии, и могут располагаться на некотором расстоянии от плаценты. При этом добавочные дольки соединяются с плацентой оболочками, по которым проходят сосуды. Задержка добавочной дольки в матке после рождения последа может вызвать кровотечение.

Диагностика и лечение. Оборванные сосуды на краях плаценты свидетельствуют о том, что имеется добавочная долька плаценты, оставшаяся в матке. Для удаления добавочной дольки проводят ручное или инструментальное обследование стенок полости матки под общей анестезией.

Плацента, окруженная валиком (placenta circumvallata), формируется в результате отслойки и скручивания краев плаценты в ранние сроки беременности. При этом гладкий хорион располагается в виде валика вокруг хориальной пластинки. Если отслойка и скручивание произошли по самому краю плаценты, формируется плацента, окруженная ободком (placenta marginata).

Клиническая картина. В большинстве случаев проявления отсутствуют и плаценту, окруженную валиком, обнаруживают случайно при осмотре последа. Могут наблюдаться кровотечения и подтекание околоплодных вод в течение беременности, преждевременные роды, пороки развития и перинатальная гибель плода.

Диагностика и лечение. Клинические проявления — повышение тонуса матки, подтекание околоплодных вод и кровотечение — появляются в конце II или начале III триместра беременности. Этиотропного лечения не существует. Беременность может закончиться преждевременными родами.


Послед при многоплодной беременности

- Бихориальные биамниотические близнецы:

Каждый близнец имеет собственные хорион и амнион. Перегородка между полостями, в которых находятся плоды, состоит из двух амнионов (тонких прозрачных оболочек) и двух гладких хорионов, лежащих между ними. Для уточнения диагноза показано гистологическое исследование перегородки.

- Монохориальные биамниотические близнецы:

Оба амниона заключены в один общий для обоих близнецов хорион. Перегородка между плодами состоит из оболочек двух амнионов. Диагноз подтверждают с помощью гистологического исследования перегородки.

- Монохориальные моноамниотические близнецы:

Амниотическая полость общая для обоих близнецов, перегородки нет. Пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель плодов.


Прогноз
Перинатальная смертность среди монохориальных близнецов выше, чем среди бихориальных. Причина заключается в том, что в общей плаценте формируются анастомозы между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (артериоартериальные, артериовенозные или веновенозные) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы.

Развитие двух нормальных плодов.

Фето-фетальная трансфузия, которая проявляется выраженным многоводием одного плода и задержкой развития другого.

Нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого (врожденное отсутствие сердца, мумификация).

Однояйцовые и двуяйцовые близнецы

Однояйцовые близнецы. Тип плацентации зависит от того, в какой период формирования плаценты произошло разделение единого эмбрионального зачатка. Возможны все три типа плацентации, описанные выше, но чаще формируется общая плацента. Отдельные плаценты развиваются в 30% случаев.

Двуяйцовые близнецы. При одновременном развитии двух оплодотворенных яйцеклеток всегда формируются отдельные плаценты. Плаценты нередко тесно примыкают друг к другу.

Пуповина

Оболочечное прикрепление пуповины наблюдается чаще, чем при одноплодной беременности.

Агенезия одной из пупочных артерий наблюдается в 7% случаев (чаще при одноплодной беременности).

ЗАПИСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ