Вопросы гинекологии

Шейка матки     ЗАПИСАТЬСЯ НА КОЛЬПОСКОПИЮ В ПЕРМИ

В ней различают влагалищную часть, выдающуюся в просвет влагалища, и надвлагалищную, которая располагается выше прикрепления стенок влагалища к матке.

Рисунок 1. Зональная анатомия шейки матки.

Цервикальный канал шейки матки имеет веретенообразную форму и репродуктивном возрасте его длина от наружного зева до перешейка составляет 3-4 см, ширина - не более 4 мм., имеет два физиологических сужения - внутренний зев, который открывается в полость матки, и наружный зев, открывающийся во влагалище. У нерожавших женщин наружный зев имеет округлую форму, а у рожавших она в виде поперечной щели.





Рисунок 2. Влагалищная часть шейки матки (portio vaginalis cervicis uteri)

А-нерожавшей женщины; Б - рожавшей женщины.
(Вид снизу). 1-передний свод влагалища; 
2-передняя губа (отверстия матки); 
3-наружный зев; 
4-задняя губа (отверстия матки); 
5-задний свод влагалища; 
6-задняя стенка влагалища.
 

Влагалищная часть шейки матки (эктоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ), в котором различают четыре слоя клеток:

  1. базальные (незрелые эпителиальные клетки), расположенные в один ряд на базальной мембране, которая отделяет МПЭ от подлежащей соединительной ткани;

  2. парабазальные клетки, которые располагаются над базальными клетками в 2-3 ряда;

  3. промежуточные клетки, представленные 6-12 рядами умеренно дифференцированных клеток;

  4. поверхностные клетки (от 2-3 до 12-18 рядов), которые проявляют тенденцию к ороговению и постоянному обновлению за счет непрерывного слущивания.

Цикл обновления клеток составляет в среднем 4 дня, интенсивность слущивания зависит от фазы менструального цикла и достигает максимального пика к концу первой фазы и в период овуляции. В этот период поверхностные клетки преобладают в цитологических мазках с шейки матки.

Цитоплазма поверхностных и промежуточных клеток богата гликогеном, чем обусловлено их окрашивание в бурый цвет при обработке раствором Люголя (проба Шиллера). Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки желез не имеет.

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки в области наружного зева стыкуется с цилиндрическим эпителием (ЦЭ), выстилающим цервикальный канал (эндоцервикс). Граница между этими двумя видами эпителия чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал матки) и называется зоной трансформации.



Рисунок 3. Зона трансформации шейки матки

 

Слизистая цервикального канала представлена в виде складок, бухт (крипт). ЦЭ продуцирует слизь, которая заполняет эти крипты (раньше принималось за железы). В настоящее время считается, что цервикальный канал истинных желез не имеет; по мнению ряда авторов, в области наружного зева открываются устья коротких выводных протоков трубчатых желез. Закупорка этих выводных протоков приводит к скапливанию секрета и образованию ретенционных кист, известных под названием Ovule Nabothi.

Важное клиническое значение имеет область стыка МПЭ влагалищной части шейки матки и ЦЭ цервикального канала, так как именно в этой зоне наиболее часто развиваются патологические процессы. Стык двух эпителиев может быть расположен на разном уровне в зависимости от возраста женщины и состояния гормонального баланса. С периода новорожденности до окончания пубертатного периода стык может находиться ниже уровня наружного маточного зева, выходя на влагалищную часть шейки матки (физиологическая эктопия). В репродуктивном возрасте стык эпителиев находится на уровне наружного зева, а в пре - и постменопаузе может смещаться в цервикальный канал, становясь недоступным для визуального осмотра.

Под ЦЭ на базальной мембране расположены так называемые резервные, или субцилиндрические, клетки отличительной чертой которых является - бипотентность. Из этих клеток развивается ЦЭ, однако под воздействием разных (воспалительных процессов, гормональных изменений) возможна их дифференцировка в сторону МПЭ (плоскоклеточная метаплазия).

За счет анатомических сужений (наружный и внутренний зев), а также слизи, заполняющей цервикальный канал, шейка матки является барьером между влагалищем, заселенным множеством микроорганизмов, и стерильной полостью матки.

Что такое «эрозия шейки матки»? Термин «эрозия» означает дефект ткани. Истинная эрозия шейки матки встречается крайне редко и носит травматический или радиационный характер. «Эрозия» - это устаревший, неправильный термин. Он использовался гинекологами в докольпоскопическую и догистологическую эру, когда любое изменение шейки расценивалось на основании осмотра как эрозия и не было возможности поставить более точный диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИИ В ПЕРМИ



Рисунок 4. эктопия шейки матки

 

В репродуктивном возрасте за счет индивидуальных вариаций, по данным разных авторов, около четверти молодых женщин имеют смещение зоны трансформации кнаружи. Поскольку однослойный цилиндрический эпителий имеет более яркую окраску и более «сочный» вид, то при гинекологическом осмотре в зеркалах он имеет характерный вид, который раньше врачи и принимали за эрозию. Правильное название этого феномена — эктопия, что переводится буквально как «расположенный снаружи».

Внешний вид эктопии шейки матки представлен на рис. 4 и рис.5.

В настоящее время выделяют 2 клинические формы эктопии: осложненную и неосложненную. К осложненным формам эктопии относятся сочетание ее с эктропионом (выворот слизистой цервикального канала), с воспалительным процессом шейки матки и влагалища, что требует обязательного обследования и лечения. Неосложненная форма не требует активного лечения, но необходимо регулярное наблюдение.

Рисунок 5. Эктопия шейки матки

ПРИЖЕЧЬ ЭРОЗИЮ В ПЕРМИ


Наботовы кисты (Ovula Nabothii) - в зоне трансформации плоский эпителий постепенно «наползает» на цилиндрический, «закрывая» эктопию. Однако при этом могут оказаться закрытыми выводные протоки желез, и вырабатываемая ими слизь скапливается в виде небольших кист. Они могут быть как одиночные так и множественные, и иметь размеры от 1 мм до 5см в диаметре.

Деформация шейки матки (эктропион) возникает вследствие травматичных родов или оперативных вмешательств на шейке. Этому способствуют следующие факторы: быстрые и стремительные роды, слабость родовой деятельности с ранними неэффективными потугами, неадекватное поведение роженицы во время потуг, что нередко наблюдается на фоне усталости и болезненных схваток, наложение «высоких» акушерских щипцов, крупный плод (массой более 4000 гр.), предшествующие операции на шейке матки, диатермокоагуляция эктопии и др. Чаще всего разрывы возникают по бокам шейки (на «3 и 9-ти часах»). По своей глубине они могут быть нескольких степеней. К сожалению, не все разрывы бывают диагностированы и тщательно ушиты. В таких случаях шейка матки после родов формируется неполноценной — цервикальный канал часто остается зияющим, а сама шейка может приобретать самые причудливые формы. Причин для самопроизвольных абортов чрезвычайно много, тем не менее, заподозрить цервикальную недостаточность можно подробно собрав анамнез.

Эндометриоз шейки матки. На шейку матки приходится лишь крайне небольшой процент эндометриоидных гетеротопий. Причина эндометриоидного поражения шейки матки часто является диатермокоагуляция эктопии, повреждения во время хирургических абортов, родов. На относительно глубокой раневой поверхности прикрепляются и «приживаются» кусочки ткани эндометрия, выделяющиеся во время очередной менструации. Жалобы могут отсутствовать, но могут беспокоить «кровомазания» накануне менструации. При гинекологическом осмотре эндометриоз шейки имеет вид очагов неправильной формы, с разной степени окраски (от бесцветного до темных) в зависимости от менструального цикла.

Полипы цервикального канала. Причины появления полипов до конца не ясны и чаще всего это случайная находка при гинекологическом осмотре. Структура полипа характеризуется наличием центральной соединительнотканной ножки, которая покрыта или многослойным плоским, или цилиндрическим эпителием. При больших размерах они могут легко кровоточить.

Миоматозные узлы шейки матки встречаются реже, чем в теле матки; они могут быть субсерозными, интрамуральными и субмукозными. Наличие миомы шейки матки является показанием к хирургическому лечению.

Цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (дисплазии). Этот термин (CIN) используется для обозначения нарушений созревания и строения многослойного плоского эпителия. Изменения оцениваются при цитологическом исследовании клеточного соскоба с поверхности шейки и/или при гистологическом исследовании биопсийного материала. Данная патология связана с нарушением клеточной дифференцировки, с гиперплазии клеток многослойного плоского эпителия с последующим нарушением их созревания и атипией.

Выделяют три степени дисплазии: CIN I, CIN II, CIN III.

1.При легкой степени дисплазии (CIN I) происходит нарушение созревания клеток в нижней трети эпителиального пласта. Верхние две трети выглядят типично.

2.При второй и третьей степенях дисплазии (CIN II, CIN III) созревание клеток нарушается, соответственно, в 2/3 или во всей толще эпителия.

3.Следующая по степени тяжести клеточных и тканевых изменений — это карцинома in situ, что переводится как рак «на месте», т. е. в пределах эпителиального слоя, без врастания в подлежащую ткань шейки.

Соответственно, в качестве наиболее тяжелой дисплазии, выделяют аденокарциному in situ.

  ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ГИНЕКОЛОГУ

 

Таким образом, в арсенале современного врача имеются различные методы лечения патологии шейки матки.



ЗАПИСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ