Не всякая беременность протекает гладко. Беременность может закончиться потерями. Преэклампсии посвыщена другая статья, но нужно знать, что преэклампсия имеет много синонимов: гипертония при беременности, тяжелый гестоз, судороги при беременности и т.д. Синонимов много, а результат один: потери плода, потери здоровья матери, очень серьезное осложнение. К сожалению, ситуация складывается сегодня по принципу: "пока гром не грянет - мужик не перекрестится". Многие врачи забывают о том, что лучшее лечение это профилактика.

Эта страничка создана для того, что бы и врачи, и пациенты знали, что профилактика преэклампсии начинается до беременности. Так же очень важно обеспечить нужную фармакологическую поддержку беременности с очень ранних сроков, 2-3 недели. Чем раньше сформируем нормальные условия для развития беременности, тем лучше будет протекать беременность.

Если в прошлом были потери плода, невынашивание, беременность осложнялась тяжелым гестозом (преэклампсией), Вам требуется консультация врача и поддержка на всех этапах подготовки к беременности, так же индивидуально подобранная профилактика осложненного течения беременности.

Мы имеем большой опыт по профилактике высокого артериального давления при беременности, гестоза, гипоксии плода, преэклампсии, мы сможем Вам помочь, Вам нужна профессиональная поддержка.

Мы Вас ждем! Это правильный выбор.  СОПРОВОЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРМИ

Более подробно прочитайте в статье журнала "Здоровье семьи - 21 век"

УДК 618.3-06:616.831-008.918-084

© Б.Е. Гребенкин, И.А. Семягин

Государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера», 

г.Пермь, Россия

Профилактика преэклампсии

Аннотация: В статье представлен обзор литературы по вопросу профилактики преэклампсии. На сегодняшний день недостаточно данных для универсального рутинного применения какого-либо из предложенных методов с целью снижения частоты развития преэклампсии. Необходимы дальнейшие исследования для определения прегравидарной подготовки, коррекции гормонального ответа в ранние сроки беременности, оптимизации спектра нутриентов и препаратов, курсовых и суточных доз.

Ключевые слова:преэклампсия, профилактика.

In the presented article the literature review on the problem of preeclampsia prevention is presented. Nowadays there are no conclusive evidence of managing any method to decrease rate of severe preeclampsia. More studies are needed to improve preparing for pregnancy tactics, correction of hormonal response in the early terms of pregnancy, and optimization of nutrient supply, doses of administrated drugs

Grebenkin B.E., Semyagin I.A.

Преэклампсия и эклампсия являются одним из самых тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода. Они занимают одну из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.D.A. Davey отмечает, что гестоз наблюдается в 2,3-28,5% случаев, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. В России частота гестоза достигает 16-21%. Несмотря на современные успехи в профилактике, диагностике и лечении, в структуре материнской летальности преэклампсия занимает от 15 до 25% [1], а перинатальная в 3-4 раза превышает популяционную,  достигая 12,1% [9].

Преэклампсия – синдром, обусловленный невозможностью адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.

Ведущая роль в патогенезе преэклампсии, несмотря на широту взглядов на это осложнение, принадлежит нарушению формирования морфологии и функции плаценты. При недостаточности гормонального и иммунологического контроля процесса имплантации инвазивная способность трофобласта снижается, внедрение ворсин хориона в спиральные артерии происходит неравномерно. В стенках сосудов плацентарной площадки частично сохраняется гладкомышечная структура и адренергическая иннервация, т.е. сохраняется способность реагировать на вазоактивные стимулы. Сосуды остаются мишенью для действия вазоактивных медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Неполная структурная и  функциональная адаптация, происходящая в артериях, лежит в основе формирования плацентарной недостаточности [5].

Современные представления сводятся к тому, что недостаточное кровоснабжение плаценты обуславливает выделение ею в кровоток матери факторов, активирующих или повреждающих эндотелиальные клетки, приводя к нарушению функции эндотелия. За этим следует снижение продукции сосудорасширяющих веществ и антикоагулянтов (простациклина и оксида азота), усиление выработки сосудосуживающих веществ и агрегаторов тромбоцитов (тромбоксана А2 и эндотелина), повышению реакции эндотелия на ангиотензин II и активации белков каскада свертывания крови (фактора фон Виллебранда). В завершение процесса развивается общая вазоконстрикция с активацией тромбоцитов и системы свертывания крови. Повреждение эндотелиальных клеток приводит к перфузии жидкости из кровеносных сосудов в окружающие ткани, образуются отеки и уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническим проявлением цепочки событий является ишемия всех органов, прежде всего почек, печени, головного мозга, т.е. полиорганная и полисистемная недостаточность[1]. 

Для успешной имплантации необходимо нормальное секреторное развитие и созревание эндометрия, зависящее от комбинированного действия эстрогенов и прогестерона. Дефицит, избыток или временной дисбаланс каждого из гормонов может нарушать процессы созревания эндометрия, открытия имплантационного окна, появления белков интегринов, определяющих полноценность имплантации, и дальнейшее прогрессирование беременности[6]. 

Недостаток выработки стероидов приводит к нарушению развития хориона и снижению синтеза им белковых регулирующих гормонов (ХГЧ и пролактина), что, в свою очередь, объясняет прогрессирование дефекта хориальной ткани. 

Таким образом, неполное вторжение эндоваскулярного трофобласта в спиральные артерии, синдром системной воспалительной реакции и чрезмерная активация эндотелиальных клеток – ключевые особенности развития преэклампсии.

Лучший способ справиться с болезнью – это предотвратить ее. Это достижимо, если ясна причина и патогенетические механизмы развития. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику  преэклампсии. 

К первичной профилактике прежде всего относят коррекцию имеющихся соматических заболеваний, снижение веса, отказ от вредных привычек до наступления беременности.

Отцовский генотип и длительность контакта со спермой партнера, более 1 года является оптимальной профилактической мерой[1].

На сегодняшний день большая доля исследований нацелена на вторичную профилактику (прерывание процесса болезни до появления клинических симптомов), т.е. сосредоточена на механизмах регресса патофизиологических изменений[1]:

1. профилактика/коррекциямикронутриентного дефицита,

2. профилактика/коррекция гипергомцистеинемии

3. коррекция простациклин-тромбоксанового соотношения

4. гормональная поддержка процесса имплантации

5. формирование нормального антиоксидантаного резерва организма

6. иммуномодулирующая терапия

7. антиагрегантная терапия

8. антикоагулянтная терапия

Помимо общих рекомендаций беременным женщинам, в число которых входит режим дня, продолжительный сон, прогулки, психопрофилактическая подготовка, устранение отрицательных эмоций, для вторичной профилактики преэклампсии, важное значение придается рациональному питанию[11], соблюдению питьевого режима. Некоторые авторы отмечают благотворное влияние дозированного постельного режима, что способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца, почечного и маточно-плацентарного кровотока[14]. 

Нутритивное обеспечение организма комплексом незаменимых аминокислот, углеводов, жиров, витаминов, прогормонов, минеральных веществ и микроэлементов женщины позволяет избежать микрососудистые патологии [7,16]. Назначение препаратов магния женщинам, угрожаемым по развитию преэклампсии, является важным компонентом вторичной профилактики преэклампсии. Магний оказывает комплексное воздействие на систему гемостаза имеетэпителиопротективное действие, проявляющееся в активации выработки простациклина и NO и подавлении тромбоксана TxA2 [8]. Добавление кальция в рацион беременных незначительно уменьшают риск преэклампсии, но у женщин, имеющих пищевой дефицит кальция, эффект более выражен[13]. На сегодняшний день используются препараты II или III поколения, в состав которых входит витамин D[12]. Назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты с целью профилактики или коррекции гипергомоцистеинемиикак фактора риска развития тяжелой преэклампсии имеет свои положительные результаты[8]. Полиненасыщенные жирные кислоты(эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, угнетают липоксигеназный путь и активируют циклооксигеназный путь превращения, смещая баланс простациклин-тромбоксанового соотношения в сторону увеличения PGI2. Применение этих препаратов оказывает многостороннее благотворное действие на гомеостаз сердечнососудистой системы, охватывая биохимические показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, свертывания крови, фибринолиза[4].

По данным многочисленных исследований антиоксиданты ингибируют модификацию липопротеинов низкой плотности, что влечет за собой снижение продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих повреждающее действие на эндотелий. Поскольку важным фактором патогенеза преэклампсии является оксидативный стресс, прием витаминов Е и С мог бы препятствовать его развитию, снижая риск развитиятяжелых форм гестоза. Однако в опубликованных исследованиях не было выявлено существенной разницы при применении комбинации витаминов С и Е в отношении относительного риска преэклампсии[17].

С позиции профилактики преэклампсии иммуномодулирующая терапия, направленная на подавление образования медиаторов системного воспаления и тканевых повреждений (антифосфолипидные, антиэритроцитарные антитела, цитокины, продукты активации комплемента), вполне оправдана. В связи с тем, что практически во всех иммунных процессах важное место занимают ферменты, использование системной энзимотерапии открывает новые возможности. Протеолитические энзимы оказывают воздействие на отдельные компоненты системы иммунитета, включая иммунокомпетентные клетки, антитела, комплемент, влияют на клетки мононуклеарной фагоцитарной системы, оказывают прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секреторную активность макрофагов, естественных киллеров. В результате регулируется иммунный ответ, ограничивается возможность экспрессии адгезивных молекул и силы адгезии клеток - обеспечивается высокий противовоспалительный эффект[2].

Ранее, в связи со снижением уровня простациклина и повышением продукциитромбоксана при преэклампсии, было предложено назначение антитромбоцитарных средств (малые доза аспирина) с целью предотвращения или замедления развития патологического процесса. Другие исследования подчеркивают, что доза аспирина должна быть достаточно высока, чтобы ингибировать плацентарную синтетазу - главную часть плацентарной продукции липидных пероксидов[10].

Учитывая ведущую роль дисфункции эндотелия в патогенезе преэклампсии, механизм активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза через выделение в кровь тканевого фактора (т.е. активацию внешнего пути свертывания) является ведущим. В связи с этим имеет смысл применение антикоагулянтов, в частности низкомолекулярных гепаринов. Проведенные исследования показали снижение частоты развития тяжелых форм гестоза и более благополучные перинатальные показатели [3].

Гормональная поддержка процесса имплантации является важным звеном профилактики тяжелой преэклампсии. Эстрогены и прогестерон непосредственно и через простагландины оказывают заметное иммунологическое влияние, подавляют продукцию интерферона, дифференцировку и киллерные свойства лимфоцитов, активность плазматических клеток, продуцирующих специфические иммуноглобулины. Назначение препаратов стероидов целесообразно на ранних этапах беременности, до 17-20 недели. Обеспечиваемые назначением половых стероидов периферический вазоплегический, релаксирующий и сдерживающий анаболизм эффекты прогестерона, анаболический и вазопрессивный эффекты эстрогенов антагонистичны, таким образом можно считать их регуляторной парой при беременности, имеющей разнонаправленные механизмы. Плод, интенсивно поглощающий питательные вещества, минералы, микроэлементы и витамины из материнского кровотока является причиной диссоциации точек приложения анаболического и катаболического воздействия половых гормонов: первые смещаются к плоду, вторые – к матери[1]. В прошлом для профилактики преэклампсии и ее осложнений применяли прогестерон. Хотя в настоящее время от этого отказались, положительные и отрицательные последствия этой методики не выяснены в полной мере[15]. Имеются данные о положительном эффекте применения препаратов эстрогенов с целью профилактики преэклампсии[8], и применение их оправдано в некоторых случаях до 12-15 недели[3].

Выводы. Выделение пациентов группы риска по развитию преэклампсии, прегравидарная подготовка, коррекция гормонального ответа в ранние сроки беременности, своевременная диагностика и патогенетичекая терапия, на наш взгляд, является перспективным направлением профилактики тяжелой преэклампсии. Совокупность этих мероприятий позволяет предполагать достоверное снижение частоты этого осложнения, которое является наиболее частой причиной досрочного прерывания беременности, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Разработанные методы вторичной профилактики требуют дальнейшего изучения. Возможно, необходимы новые методы идентификации различных групп женщин с риском развития преэклампсии и разработка индивидуального подхода к каждой из них.

Список литературы.

1. АйламазянЭ.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. -Москва: МЕДпресс-информ., 2008. - 207 с.

2. Габелова К.А. Системная энзимотерапия в комплексном лечении гестоза, осложненного плацентарной недостаточностью / В сб. "Системная энзимопатия" под ред. М.А. Репиной. - СПб.: изд. "Человек", 2002. - С. 29-35.

3. Женская Консультация: Руководство. Радзинский В. е., Ордиянц И. м., Оразмурадов И Др. / Под Ред. В. е. Радзинского. 3-е Изд., Испр. И Доп. 2010. - 472 С.

4. Мозговая Е.В., Печерина Л.В., Сепиашвили Л.А. Опыт применения антикоагулянтной терапии в акушерстве с целью коррекции эндотелиальной дисфункции при гестозе. - С. 83-97 / В кн. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. под ред. Петрищева Н.Н., - СПб.: изд. СПбГМУ, 2003. - 184 с.

5. Мурашко Л.Е., Шилина Н.М., Конь И.Я., Иванова О.Л. Роль полиненасыщенных жирных кислот в патогенезе преэклампсии. В кн.: "Преэклампсия: руководство" под ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. Л.Е. Мурашко. М. Геотар-Медиа, 2010. - 110 с. 

6. Профилактика и лечение невынашивания беременности: учебное пособие / Н.Г. Кошелева, О.Н. Аржанова, Т.А Плужникова [и др.]; под ред. Э.К. Айламазяна. – СПб.: «Изд-во Н-Л», ООО, 2009 . – 76 с. – (Серия Exlibris «Журнал акушерства и женских болезней»)

7. РепинаМ.А.,КорниловН.В.,КрапивинаЕ.Г.,ШлыковаС.А., КорниловаЯ.А., Место препаратов натуральных эстрогенов в протоколе ЭКО // Проблемы репродукции. - 1999. - №5. - URL; http://www.rusmedserv.com/problreprod/1999/5/article_305.html(дата обращения 19.05.2012)

8. Садыкова Г.К., ГребенкинБ.Е., СемягинаЛ.М., МельниковаМ.Л., ЗаплатинаВ.С. //  Гормональная поддержка ранних сроков гестации- неожиданный барьер для преэклампсии? - медицинский альманах № 6 ( 19) ноябрь 2011.

9. Серов В.Н., Сидельникова В.Н. // Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в практике врача акушера-гинеколога, Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов и врачей общей практики, Москва 2008 г. - 24 с.

10. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л., Никитина Н.А., Шеманаева Т.В., Применение МагнеВ6 для профилактики гестоза у беременных группы высокого риска. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии, 2008. - том 7. - №6. -  С. 33-36

11. Шифман Е.М. Преэклампсия, Эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, Издательство «ИнтелТек». – 2002г. - 413 c.

12. Duley L., Henderson-Smart D.J., Meher S., King J.F. // Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications // The Cochrane Library. - 2009. - Issue 10 - URL: http://summaries.cochrane.org/CD004659 (датаобращения: 29.05.2012).

13. Duley L., Henderson-Smart D.J., Meher S. // Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications // The Cochrane Library. - 2012. - Issue 2, - URL: http://summaries.cochrane.org/CD005548 (датаобращения: 29.05.2012).

14. Haugen M., Brantsaeter A.L., Trogstad L., Alexander J., Roth C., Magnus P., Meltzer H.M. // Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women // Epidemiology. - 2009. - Sep. 20 (5). - P. 720-726

15. Hofmeyr G.J., Lawrie T.A., Atallah Á.N., Duley L. // Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems // The Cochrane Library. - 2011. - Issue 2, - URL: http://summaries.cochrane.org/CD001059 (датаобращения: 29.05.2012).

16. MeherS., DuleyL.// Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure // The Cochrane Library. - 2010. - Issue 2. - URL: http://summaries.cochrane.org/CD005939 (датаобращения: 29.05.2012).

17. Meher S., Duley L. // Progesterone for preventing pre-eclampsia and its complications // The Cochrane Library. - 2011. - Issue 6, - URL: http://summaries.cochrane.org/CD006175 (датаобращения: 29.05.2012).

18. Olsen S.F., Serher N.J.//Apossible preventure effect of low-dose fish oil on early delivery and preeclampsia: indicators from a 50-year old controled trial // Br. J Nutr. 1990. - v. 64. - P. 599-609. 

19. Rumbold A., Duley L., Crowther C.A., Haslam R.R. // Antioxidants for preventing pre-eclampsia // The Cochrane Library. - 2008. - Issue 2- URL: http://summaries.cochrane.org/CD004227 (датаобращения: 29.05.2012).

ЗАПИСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ